Сосудистое русло спинного мозга

Как это ни парадоксально, кровоснабжение спинного мозга до последних лет оставалось изученным недостаточно. Специалисты с пристальным вниманием исследовали строение и функции спинного мозга, но мало задумывались о путях притока крови к нему, а также о связи нарушения функций спинного мозга с нарушением его кровоснабжения.
В современных учебниках и руководствах анатомия сосудов спинного мозга изложена очень кратко. Из нее следует, что спинной мозг снабжается кровью по передней спинальной артерии, которая начинается от позвоночных артерий на уровне соединения черепа с позвоночником. Считалось, что кровь по этой артерии течет только в одном направлении—сверху вниз. Передняя спиналь-ная артерия подкрепляется корешковыми, или, как их называют, радикуло-медуллярными, артериями, подходящими к спинному мозгу с каждым из его корешков.
Напомним, что спинной мозг состоит из 31 сегмента (сегментом называют участок спинного мозга с одной парой передних и задних корешков), которые группируются по отделам. Различают 8 шейных сегментов, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. С помощью корешков сегменты приводят в деятельное состояние мышцы тела (за исключением некоторых мышц головы и шеи) и обеспечивают возможность совершать самые различные движения.
Несложно подсчитать, что общее число передних корешков составляет шестьдесят два. А значит, и кровь, согласно теории, притекает к спинному мозгу по шестидесяти двум радикуло-медуллярным артериям. И если по какой-то причине одна из них выйдет из строя, кровоснабжение спинного мозга не нарушится: оставшиеся артерии легко заменят выключенную.
Однако специалисты все чаще сталкивались с тем, что эти теоретические данные не способны объяснить многие нарушения спинномозгового кровоснабжения. Они не только не помогали постановке диагноза, но явно затрудняли ее, не позволяя выбрать единственно необходимый вариант лечения.
Это побудило в 1960 году сотрудников кафедры нервных болезней 1-го Ленинградского медицинского института, руководимой в то время крупным советским невропатологом Д. К. Богоро-динским, начать работу по изучению
кровоснабжения спинного мозга. Прежде всего решили изучить всю посвященную этому вопросу литературу. Первым сформулировал представление о кровоснабжении спинного мозга английский врач Виллизий в работе «Анатомия мозга» (1664 год). Данные, приведенные в этом труде, переходили из учебника в учебник и почти без изменений дошли до нашего времени.
Но неужели на протяжении трех столетий никто из ученых не возвращался к этому вопросу, не пытался внести уточнения, коррективы?
Пытались, и не однажды. Немецкий анатом и физиолог Галлер, польские анатомы Адамкевич и Кадий, русские ученые В. Н. Тонкое, Н. И. Ансеров, М. М. Тростанецкий в разное время собрали факты и высказали предположения, опровергающие сложившиеся представления. Так, в частности, было доказано, что число корешковых артерий, которые доходят до спинного мозга и его питают, значительно меньше числа самих корешков — от 3 до 13, а никак не 62. Выяснилось также, что сосуд, называемый передней спинальной артерией, не является самостоятельным сосудом— по сути дела, это цепочка из разветвлений корешковых артерий. А это значит, что основной приток крови к спинному мозгу идет не сверху вниз по передней спинальной артерии, а сбоку по корешковым.
Параллельно с изучением литературы шло накопление собственного опыта. Исследователи продвигались вперед буквально по миллиметрам. Дело в том, что предусмотрительная природа заключила спинной мозг—этот важнейший коммуникационный кабель—в мощный костный футляр из позвонков. Артерии, снабжающие его кровью, тоже проходят между позвонками. Кроме того, они очень малы: их диаметр колеблется от 200 до 1200 микрон (1 микрон—тысячная доля миллиметра).
Постепенно картина анатомического строения сосудистой системы спинного мозга приобретала ясность и четкость. Исследования не только во многом подтвердили предположения, сделанные анатомами раньше, но значительно расширили представления о кровоснабжении спинного мозга. В частности, выяснилось, что радикуло-медуллярные артерии берут свое начало от различных артериальных сосудов организма. На уровне шейного отдела спинного мозга это позвоночные артерии, в некоторых случаях—глубокие артерии шеи. К грудному отделу радикуло-медуллярные артерии отходят от межреберных, к поясничному и крестцовому отделам— от поясничных и крестцовых артерий, которыв^в свою очередь, ответ-
вляются от самой крупной артерии организма— аорты.
От своего истока радикуло-медул-лярная артерия направляется через ближайшее межпозвонковое отверстие в позвоночный канал. Дойдя до передней поверхности спинного мозга, она делится на восходящую и нисходящую ветви. Обе эти ветви соединяются с аналогичными разветвлениями смежных радикуло-медуллярных артерий: таким образом формируется тот артериальный тракт, который называют передней спинальной артерией. Кровоток в отдельных ее участках различен по направлению.
Многочисленные исследования показали, что у одних людей число радикуло-медуллярных артерий, участвующих в образовании передней спинальной артерии, достаточно велико — от 6 до 15. Калибр их обычно небольшой (диаметр 200—300 микрон). Кровь притекает к спинному мозгу как бы многочисленными ручейками. Такой вариант строения сосудистой системы назван рассыпным.
Существует и другой вариант — магистральный, когда переднюю спиналь-ную артерию составляют всего лишь 3—5 крупных радикуло-медуллярных магистралей (диаметр 800—1200 микрон).
Пересмотр взглядов на кровоснабжение спинного мозга позволил по-новому подойти к пониманию нарушений спинномозгового кровообращения и положил начало новой главе клинической неврологии — сосудистые поражения спинного мозга.
Наблюдения, в частности, показали, что чаще страдают нарушениями спинномозгового кровообращения люди с магистральным вариантом строения сосудистой системы. Это объясняется тем, что при рассыпном варианте каждый «ручеек» доставляет сравнительно небольшое количество крови. И когда он выключается, спинной мозг не испытывает острого недостатка в кислороде и питательных веществах. Если же выходит из строя одна из магистральных артерий, возникает значительный дефицит кровоснабжения спинного мозга, и при этом, естественно, нарушается его функция.
Более углубленное изучение сосудистой системы спинного мозга позволило по-новому взглянуть и на причины, вызывающие нарушения спинномозгового кровообращения. В настоящее время специалисты делят их на две группы.
Первую составляют различные поражения сосудистой системы, рнабжа-ющей спинной мозг. Здесь наиболее частая причина—атеросклероз. Выявилась весьма интересная закономерность: атеросклероз обычно поражает стенки аорты, стенки и устья межреберных, поясничных артерий, то есть тех сосудов, откуда берут начало радикуло-медуллярные артерии. Сами же они крайне редко подвергаются атероскле-ротическим изменениям.
Эти наблюдения привели к выводу, что локализацию возможного затруднения кровотока надо искать не только вблизи спинного мозга, но и в более отдаленных участках сосудистого русла, вне позвоночного канала. Такое направление исследований весьма перспективно, так как современная ангиохирургия позволяет заменять пораженные недугом отрезки аорты и ее ветвей протезами.
Вторая группа причин нарушения спинномозгового кровообращения — различного рода воздействия на сосуды извне. Это может быть сдавление ради-куло-медуллярных артерий отломками позвонков или сдавление грыжей межпозвонкового диска, что особенно часто бывает у людей, страдающих остеохондрозом.
Обычно остеохондроз проявляется так называемой корешковой болью (шейные и поясничные радикулиты). Однако если выбухающая грыжа межпозвонкового диска сдавливает и радику-ло-медуллярную артерию, клиническая картина радикулита значительно видоизменяется, и на передний план выступают нарушения движений (парезы, параличи), расстройства чувствительности.
Сдавление крупной радикуло-медуллярной артерии может привести и к развитию такого тяжелого заболевания, как дискогенный ишемический спи-нальный инсульт. Следует отметить, что заболевание это встречается редко, ибо лишь у небольшого процента людей одна из радикуло-медуллярных артерий входит в позвоночный канал вместе с пятым поясничным или первым крестцовым корешком. А именно эти корешки наиболее часто сдавливаются грыжей нижнепоясничного диска. Теперь открывается перспектива радикального излечения ишемического спинального инсульта путем нейрохирургического вмешательства.
Новая глава клинической неврологии только начата. В нее предстоит вписать еще немало страниц. Работы в этой области ведутся в клиниках Ленинграда, Москвы, Кишинева, Киева, Рязани и других городов. Точные анатомические данные служат точкой опоры в разработке новых эффективных методов лечения нарушений спинномозгового кровообращения.

Схема кровоснабжения спинного мозга (см. рис)

Рассыпной вариант
Передняя спинальная артерия (6) формируется из 6—15 радикуло-медуллярных артерий (4); диаметр каждой из них 200—300 микрон.
Если одна или две радикуло-медуллярные артерии перестают функционировать, например, из-за сдавления грыжей межпозвонкового диска (9), то кровоснабжение спинного мозга сравнительно мало нарушается, так как его обеспечивают соседние радикуло-медуллярные артерии.

Магистральный вариант
Передняя спинальная артерия (6) формируется лишь из 3—5 радикуло-медуллярных артерий (4); диаметр каждой из них 800—1200 микрон.
При этом варианте кровоснабжения сдавление грыжей (9) радикуло-медуллярной артерии вызывает значительный дефицит кровоснабжения, что отражается на функции спинного мозга.

1—аорта, 2—шейная артерия, 3—межреберные артерии, 4—радикуло-медуллярные артерии, 5—поясничная артерия, 6—передняя спинальная артерия, 7—тело позвонка, 8—спинной мозг, 9—грыжа межпозвонкового диска.